CN. Liên Mỹ Dinh – IVFMD SIH Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn

Đặt vấn đề
Thụ tinh trong ống nghiệm (in vitro fertilization - IVF) bao gồm nhiều giai đoạn như kích thích buồng trứng (KTBT), chọc hút noãn và chuyển phôi. Chất đồng vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH agonists) đã được sử dụng trong KTBT nhằm ngăn chặn đỉnh Luteinizing Hormone (LH) và rụng trứng sớm (phát đồ đồng vận – GnRH agonist protocol). Hiện nay, chất đối kháng GnRH (GnRH antagonist) được sử dụng phổ biến hơn (phác đồ đối kháng – GnRH antagonist protocol). Ngoài ưu điểm về sự đơn giản, phát đồ này giúp giảm đáng kể hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS) bởi vì phác đồ này trigger rụng trứng bằng chất đồng vận có thời gian bán huỷ LH sinh lý ngắn hơn, mà không làm giảm khả năng đạt được tỷ lệ sinh sống so với phác đồ đồng vận. Progestin có thể ức chế đỉnh LH của tuyến yên trong quá trình KTBT, và các nghiên cứu đã chứng minh rằng KTBT bằng progestin (progestin-primed ovarian stimulation protocol – phác đồ PPOS) có hiệu quả trong việc ngăn chặn đỉnh LH trong suốt quá trình KTBT. Phác đồ PPOS đơn giản và rẻ hơn so với phác đồ đối kháng. Tuy nhiên, do tác động tiêu cực lên nội mạc tử cung (NMTC), phát đồ này yêu cầu bệnh nhân (BN) phải trữ phôi toàn bộ (TPTB), vì thế nên, PPOS được chỉ định cho những phụ nữ (PN) phải TPTB do mắc hội chứng buồng trứng đa nang, những người có nguy cơ OHSS, BN thực hiện xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (Preimplantation Genetic Testing - PGT) và đông lạnh noãn để bảo tồn khả năng sinh sản. Hơn thế nữa, việc thực hiện PGT hiện nay phổ biến hơn vì phương pháp này giúp xác minh chính xác trạng thái nguyên bội của phôi. Một số nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo rằng kết quả mang thai của chuyển phôi đông lạnh (Frozen Embryo Transfer - FET) sau khi KTBT bằng phác đồ PPOS không có tác động tiêu cực đến sự hình thành phôi nang, tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu khác so sánh phác đồ PPOS với phác đồ GnRH antagonist thông thường đã phát hiện rằng phác đồ PPOS có thể làm giảm tỷ lệ phôi nguyên bội ở bệnh nhân IVF lớn tuổi (≥38 tuổi), cho thấy kết quả các nghiên cứu còn tồn tại mâu thuẫn.
Thử nghiệm ngẫu nhiên này nhằm mục đích so sánh tỷ lệ phôi nguyên bội được tạo thành giữa phác đồ PPOS và phác đồ GnRH antogonist ở PN thực hiện PGT-A.

Vật liệu và phương pháp
Đây là nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên trên PN thực hiện PGT-A với các tiêu chí chọn lựa sau: PN vô sinh có tuổi cao (38–45 tuổi), sảy thai liên tiếp (≥2 hoặc 3 lần sảy thai liên tiếp) và thất bại làm tổ nhiều lần (≥4 phôi đã chuyển hoặc ≥2 phôi nang đã chuyển không thành công). Tiêu chí loại trừ: sử dụng noãn/tinh trùng hiến, ứ dịch vòi trứng chưa điều trị, u nang buồng trứng, bất thường nhiễm sắc thể (NST) ở vợ/chồng, bất thường tử cung bẩm sinh.
Trước khi KTBT, người tham gia được phân ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm (1. Phác đồ PPOS vs 2. Phác đồ GnRH antagonist) theo tỷ lệ 1:1. Danh sách ngẫu nhiên này được tạo bằng máy tính.  
Đối với nhóm sử dụng phác đồ PPOS: Dydrogesterone 20 mg mỗi ngày được dùng từ khi bắt đầu KTBT cho đến ngày tiêm thuốc kích rụng trứng. Đối với nhóm sử dụng phác đồ GnRH antagonist: thuốc đối kháng 0,25 mg được dùng hàng ngày từ ngày thứ sáu của KTBT cho đến ngày tiêm thuốc kích rụng trứng. Sau đó, người tham gia sẽ được chọc hút noãn, thực hiện ICSI, nuôi phôi nang ngày 5 hoặc ngày 6, thực hiện sinh thiết tế bào lá nuôi phôi và đông lạnh phôi chờ kết quả PGT-A.
Kết quả chính là tỷ lệ phôi nguyên bội trên tổng số noãn đã thực hiện ICSI. Các kết quả thứ cấp bao gồm tỷ lệ phôi nang nguyên bội trên mỗi PN, tỷ lệ thai lâm sàng, sảy thai, thai ngoài tử cung và tỷ lệ sinh sống trong chu kỳ FET đầu tiên.
Kết quả
Không có sự khác biệt đáng kể nào được quan sát thấy về đặc điểm nền và đặc điểm KTBT giữa hai nhóm BN. Tỷ lệ phôi nguyên bội là tương đương giữa nhóm PPOS và nhóm đối kháng (lần lượt là 12,5% so với 16,0%, P>0,05). Không có sự khác biệt đáng kể nào được quan sát thấy giữa hai nhóm về tỷ lệ có beta hCG dương, thai lâm sàng, sảy thai, thai ngoài tử cung hoặc tỷ lệ sinh trẻ sống trên mỗi lần chuyển phôi trong chu kỳ FET đầu tiên.
Thảo luận
Nghiên cứu này cho thấy tổng số phôi nang, số lượng phôi nang nguyên bội và tỷ lệ nguyên bội trên mỗi noãn được ICSI hoặc trên mỗi PN là tương tự nhau giữa phác đồ PPOS và GnRH antogonists. Kết quả này cho thấy phác đồ PPOS không có tác động bất lợi đến chất lượng phôi về mặt bất thường NST. Một số nghiên cứu hồi cứu khác cũng đã đưa ra kết quả tương tự với nghiên cứu này.
Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng progestin có khả năng ngăn ngừa rụng trứng sớm, tuy nhiên, cả mức độ LH và mức độ estrogen vào ngày tiêm rụng trứng đều thấp hơn đáng kể ở nhóm đối kháng so với nhóm PPOS, cho thấy tác dụng ức chế tuyến yên trong phác đồ PPOS có thể yếu hơn so với phác đồ đối kháng. Mặc dù hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng nồng độ progesterone tăng cao vào ngày tiêm rụng trứng không có tác động tiêu cực đến kết quả FET của các chu kỳ KTBT bằng phác đồ PPOS, vẫn có một số nghiên cứu báo cáo tác động tiêu cực của nồng độ progesterone tăng cao đối với chất lượng noãn. Vì tỷ lệ sinh sống tương tự ở nhóm PPOS và đối kháng ở nghiên cứu này nên tác giả đã đưa ra kết luận rằng progestin được sử dụng trong nhóm PPOS không có khả năng gây hại cho noãn hoặc phôi khi so sánh với nhóm đối kháng.
Những ưu điểm của progestin bao gồm dùng đường uống và dễ tiếp cận hơn. PPOS cũng thân thiện với người dùng hơn, vì yêu cầu ít mũi tiêm hơn, và progestin rẻ hơn nhiều so với chất đối kháng. Tuy nhiên, trong phác đồ PPOS, việc TPTB và trì hoãn chuyển phôi là bắt buộc. Trong những trường hợp không cần chuyển phôi tươi thì phác đồ PPOS có thể được khuyến nghị là lựa chọn hàng đầu để ngăn chặn rụng trứng sớm.
Tuy nhiên, nghiên cứu này còn tồn tại nhiều hạn chế như tác giả đã sử dụng tỷ lệ phôi nang nguyên bội trên mỗi noãn được ICSI làm kết cục chính nhưng đơn vị ngẫu nhiên hoá là trên mỗi PN. Đơn vị này ảnh hưởng đến cách tính cỡ mẫu bởi vì có khoảng 30% chu kỳ không có phôi nang để sinh thiết ở cả 2 nhóm. Ngoài ra, nghiên cứu này có kích thước cỡ mẫu tương đối nhỏ và tiêu chí nhận vào nghiên cứu là những PN có chỉ định PGT-A nên có thể không khảo sát một cách toàn diện đặc biệt với những PN trẻ hơn, đang trải qua chu kỳ đầu tiên hoặc không có tiền sử sảy thai.
Tóm lại, cả phác đồ PPOS và GnRH antagonists đều mang lại tỷ lệ nguyên bội tương tự nhau trong các chu kỳ PGT-A.

Nguồn: Wang, L., Wang, J.Y., Zhang, Y. et al. Comparison of the euploidy rate in preimplantation genetic testing for aneuploidy cycles following progestin-primed versus gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol: a randomized controlled study. Reprod Biol Endocrinol 23, 67 (2025).